BEJELENTÉS FELTÉTELEZETT GYÓGYSZER-MELLÉKHATÁSRÓL

Kérjük, törekedjen a bejelentőlap minél pontosabb és részletesebb kitöltésére!

A BEJELENTŐ ADATAI
A bejelentő neve:*
A bejelentés dátuma:*
A bejelentő munkahelye és címe:*
A bejelentő:*
A bejelentő e-mail címe:
A bejelentő telefonszáma:

A BETEG ÉS A MELLÉKHATÁS ADATAI
A beteg nevének kezdőbetűi:*
Születési dátum:
Életkor:
A beteg neme:*
Mellékhatás kezdetének dátuma:*
Mellékhatás végének dátuma:
Mellékhatás részletes leírása (a mellékhatás szempontjából fontos vizsgálatok eredményeivel, a mellékhatás kezelésének leírásával):*
A mellékhatás súlyosság szerinti besorolása:*
A mellékhatás:*
Milyen intézkedés történt a gyógyszerrel?*
Megszűnt-e a mellékhatás a gyógyszeradagolás módosításával?*
Újra jelentkezett-e a mellékhatás ismételt alkalmazás esetén?*

A GYANÚSÍTHATÓ GYÓGYSZEREK ADATAI
Kérjük, adja meg azokat a gyógyszereket, amelyeket a mellékhatás előidézésével gyanúsít!
Gyógyszer vagy hatóanyag neve** és gyógyszerformája* Adagolás és az alkalmazás módja* A kezelés kezdete* A kezelés vége Indikáció*
**Biológiai készítmények esetén a gyógyszer nevét kérjük, minden esetben adja meg, egyúttal tüntesse fel a készítmény gyártási számát is!

A vizsgált gyógyszerrel való összefüggés*

AZ EGYÜTT ALKALMAZOTT GYÓGYSZEREK ADATAI
Kérjük, adja meg azokat a gyógyszereket, amelyeket a beteg a mellékhatás kialakulásával egyidejűleg szedett!
Gyógyszer vagy hatóanyag neve és gyógyszerformája Adagolás és az alkalmazás módja A kezelés kezdete A kezelés vége Indikáció

KÓRTÖRTÉNET ÉS EGYÉB INFORMÁCIÓ
Kérjük, adja meg a beteg korábbi és jelenleg fennálló betegségeit, azok fennállásának időtartamát, illetve az ezekre alkalmazott gyógyszereket, azok adagját és a használat időtartamát, illetve bármilyen fontos információt az esettel kapcsolatban, amire az űrlap eddig nem kérdezett rá, vagy nem volt lehetőség kifejteni! Amennyiben ismert, kérjük, adja meg a készítmény gyártási számát.
Köszönjük együttműködését!
Adatkezelési tájékoztató

© MedicalScan Kft. Minden jog fenntartva!
info@medicalscan.hu
+36 1 336 2108